Intresseanmälan Försöksperson, PET
Psykisk ohälsa inkluderar bl.a. depression, ångest, posttraumatisk stress, tvångssyndrom, utmattning, ADHD, autism, psykos, alkohol- eller drogberoende, självmordsförsök
De uppgifter du lämnar här kommer enbart att användas för urval till våra forskningsstudier. Markera i rutan nedan att du godkänner att vi tar del av uppgifterna om dig och lagrar den. För mer information om hur dina uppgifter hanteras och dina rättigheter i samband med det klicka
HÄR
.
Markera för att godkänna
Du anmäler intresse för project "Försökspersoner till studie om mGlu4 receptorer i hjärnan hos friska personer" [Prexton 18039A], vänligen fyll i formuläret nedan, klicka sedan "Skicka"
Efternamn
Förnamn
Personnummer
(YYYYMMDD-xxxx)
Kön
Vikt (kg)
Längd (cm)
Höger/Vänster-hänt
Man
Kvinna
Höger
Vänster
Adress
Postort
Postnummer
Telefon/Mobil
E-post
Är du klaustrofobisk (rädd för trånga utrymmen)?
Ja
Nej
Har du några metallföremål i kroppen?
Ja
Nej
Har du någon gång haft en hjärnskakning eller skallskada med medvetandeförlust i mer än 5 minuter?
Ja
Nej
Nyttjar du någon form av nikotin, t.ex. cigaretter, snus eller nikotinplåster?
Ja
Nej
Om ja, vilken typ och hur mycket?
Är du allergisk?
Ja
Nej
Om ja, vad är du allergisk mot
Använder du några läkemedel regelbundet?
Ja
Nej
Om ja, vilka läkemedel
Ange om du har eller tidigare har haft någon av följande sjukdomar.
Hjärt-Kärlsjukdom (ex. högt blodtryck)
Ja
Nej
Psykisk ohälsa
Ja
Nej
Tumörsjukdom
Ja
Nej
Sjukdom i något rörelseorgan (ex. diskbråck, artros)
Ja
Nej
Diabetes
Ja
Nej
Någon typ av demenssjukdom
Ja
Nej
Någon typ av neurologisk sjukdom
Ja
Nej