Intresseanmälan Försöksperson, PET
De uppgifter du lämnar här kommer enbart att användas för urval till våra forskningsstudier. Markera i rutan nedan att du godkänner att vi tar del av uppgifterna om dig och lagrar den. För mer information om hur dina uppgifter hanteras och dina rättigheter i samband med det klicka HÄR.



Du anmäler intresse för project "PET-studie av ett nytt läkemedel mot Parkinsons sjukdom" [18124A], vänligen fyll i formuläret nedan, klicka sedan "Skicka"
EfternamnFörnamnPersonnummer (YYYYMMDD-xxxx)
 
KönVikt (kg)Längd (cm)Höger/Vänster-hänt
 
 
AdressPostortPostnummer
 
Telefon/MobilE-post
Är du klaustrofobisk (rädd för trånga utrymmen)?
Har du några metallföremål i kroppen?
Har du någon gång haft en hjärnskakning eller skallskada med medvetandeförlust i mer än 5 minuter?
Nyttjar du någon form av nikotin, t.ex. cigaretter, snus eller nikotinplåster?
Om ja, vilken typ och hur mycket? 
 
Är du allergisk?
Om ja, vad är du allergisk mot 
 
Använder du några läkemedel regelbundet?
Om ja, vilka läkemedel 
 
Ange om du har eller tidigare har haft någon av följande sjukdomar.
Hjärt-Kärlsjukdom (ex. högt blodtryck)
Psykisk ohälsa
Tumörsjukdom
Sjukdom i något rörelseorgan (ex. diskbråck, artros)
Diabetes
Någon typ av demenssjukdom
Någon typ av neurologisk sjukdom